“Belgisch ziekenhuis ontwikkelt nieuwe behandeling ziekte van Crohn”

Dit is het 100e review van Dokter Media!

Kort geleden schreef NU.nl over een nieuwe behandelstrategie voor de ziekte van Crohn. Dit nieuwsbericht kwam voort uit een artikel gepubliceerd in de Lancet, een vooraanstaand Brits wetenschappelijk tijdschrift.

Review door: Joany Kreijne, arts-onderzoeker maag-darm-leverziekten, Erasmus MC Rotterdam
Link naar nieuwsbericht: klik hier
Link naar originele bron: klik hier


Wat is er op te maken uit de titel?

De titel van het nieuwsbericht suggereert dat er in een Belgisch ziekenhuis een nieuwe behandeling ontwikkeld is voor de ziekte van Crohn. Het gaat hierbij niet om een nieuw medicijn, maar om een nieuwe ’behandelstrategie’ met bestaande medicijnen. Patiënten die volgens deze nieuwe strategie worden behandeld zouden “het beter doen” dan patiënten die de gebruikelijke behandeling krijgen.
Hoe werkt deze nieuwe strategie precies? En welke patiënten komen hiervoor in aanmerking?

Waar komt dit nieuwsbericht vandaan?

De ziekte van Crohn is een chronische ontstekingsziekte, waarbij het eigen afweersysteem zorgt voor schade aan het maagdarmkanaal. De ziekte wordt gekenmerkt door perioden van ontsteking van de darmwand, waarbij patiënten vaak last hebben van buikpijn en diarree, soms met bloedverlies. De diagnose wordt gesteld met een darmkijkonderzoek, een colonoscopie, waarbij de darmwand ontstoken is en zweren kan vertonen. De ziekte van Crohn kan met verschillende medicijnen worden behandeld, waarbij doorgaans op basis van de symptomen bij de patiënt besloten wordt of deze behandeling voldoende effectief is. Als een patiënt tijdens de behandeling nog veel symptomen heeft kan er bijvoorbeeld een hogere dosis of een ander medicijn worden gegeven. Als een patiënt geen of nauwelijks symptomen ervaart, kan de medicatie in sommige gevallen worden afgebouwd.
Al langer blijkt echter dat de symptomen van een patiënt niet altijd een goede afspiegeling zijn van de onderliggende darmontstekingen. Zo zijn er patiënten die geen symptomen ervaren terwijl bij colonoscopie nog wel sprake is van een ontstoken darmwand. Dit kan tot gevolg hebben dat bepaalde patiënten te weinig of juist teveel medicatie krijgen.

Een groep Europese en Amerikaanse onderzoekers wilde daarom nagaan of patiënten beter worden behandeld als niet alleen wordt gekeken naar hun symptomen, maar ook naar meetbare ontstekingseiwitten in bloed en ontlasting. Zo’n uitgebreide controle van behandeling wordt ook wel ‘treat-to-target’ strategie genoemd. Voor het onderzoek werden in de periode 2011-2016, in 74 ziekenhuizen wereldwijd (waaronder enkele Belgische ziekenhuizen), in totaal 244 patiënten met de ziekte van Crohn behandeld. Alleen patiënten die minder dan zes jaar eerder de diagnose ziekte van Crohn hadden gekregen en niet eerder medicijnen hadden gebruikt die het afweersysteem langdurig onderdrukken, konden mee doen aan het onderzoek. De patiënten werden willekeurig ingedeeld in twee groepen: in de ene groep werden de patiënten behandeld op basis van alleen symptomen (de ‘standaard-groep’), in de andere groep werd de treat-to-target strategie toegepast (de ‘treat-to-target-groep’). Alle patiënten werden een jaar lang behandeld met dezelfde soort medicatie. Gedurende dit jaar werd op vier momenten bekeken of de medicatie aangepast moest worden: voor de standaard-groep werd dit gebaseerd op de hoeveelheid symptomen van de patiënt (aan de hand van een vragenlijst), voor de treat-to-target-groep werd naast deze vragenlijst ook gekeken naar de hoeveelheid ontstekingseiwitten in het bloed en de ontlasting. Deze patiënten konden net als in de standaard-groep een hogere dosis medicijnen krijgen bij onvoldoende verbetering van symptomen, maar ook als een of beide ontstekingseiwitten verhoogd waren. Daarnaast kon de medicatie worden verlaagd als de symptomen voldoende waren verdwenen en de ontstekingseiwitten niet verhoogd waren.
Na een jaar behandelen werd bij alle patiënten bekeken of er verbetering was van zowel symptomen als ook van afwijkingen aan de darmwand. Dit bleek bij 46% van de patiënten in de treat-to-target-groep het geval, tegenover 30% in de standaard-groep. Er was geen verschil in bijwerkingen tussen de twee groepen. De onderzoekers concluderen dat de treat-to-target strategie ertoe leidde dat er eerder werd besloten om patiënten meer medicatie te geven, waardoor hun ziekte vaker onder controle kwam dan wanneer er alleen op basis van symptomen werd behandeld.

Er valt wel een belangrijke kanttekening te plaatsen bij deze conclusie, aangezien de fabrikant van het voorgeschreven medicijn het onderzoek heeft gefinancierd. De fabrikant was bovendien betrokken bij het ontwerp van het onderzoek en het beoordelen en presenteren van de resultaten. Daarnaast hebben de meeste betrokken onderzoekers geld ontvangen van verschillende medicijnfabrikanten. Zij geven dit overigens netjes aan bij het artikel. Deze belangenverstrengelingen kleuren echter wel de conclusie dat patiënten er baat bij hebben om eerder hogere doses medicatie te gebruiken.

Is dit echt iets nieuws?

De ontstekingseiwitten die bij het huidige onderzoek zijn gebruikt zijn niet nieuw, maar worden al jaren gebruikt om de activiteit van de ziekte van Crohn te meten. Zo worden deze ontstekingseiwitten vaak bepaald om te beslissen of er een colonoscopie gedaan moet worden, maar ook of een behandeling moet worden gestart of juist gestaakt. De ontstekingseiwitten hebben echter nog geen vaste plaats bij de beoordeling of een nieuwe behandeling voldoende effectief is en of daarbij de dosering van het medicijn moet worden aangepast. Het op vaste momenten bepalen van de ontstekingseiwitten volgens de treat-to-target strategie zou hier een duidelijke, algemeen bruikbare richtlijn voor kunnen zijn.
De treat-to-target strategie wordt overigens al gebruikt bij aandoeningen zoals reuma en suikerziekte, maar is nog onderwerp van discussie bij de behandeling van de ziekte van Crohn. De onderzoekers stellen dat hun onderzoek nu laat zien dat de treat-to-target strategie bij een geselecteerde groep patiënten met de ziekte van Crohn leidt tot betere gezondheidsuitkomsten op korte termijn.

Wat kunnen we hier nu concreet mee?

Uit een internationaal onderzoek blijkt dat een bepaalde groep patiënten met de ziekte van Crohn baat heeft bij een ‘treat-to-target’ behandelstrategie, waarbij niet alleen wordt gekeken naar de symptomen van de patiënt maar ook naar de hoeveelheid ontstekingseiwitten in het bloed en de ontlasting. Het blijkt dat deze strategie ertoe leidt dat er vroeg in de behandeling hogere doses medicatie wordt voorgeschreven, waardoor de ziekte na een jaar behandeling vaker onder controle is. Hierbij moeten de gemengde belangen van de betrokken onderzoekers en de rol van de medicijnfabrikant bij het onderzoek worden opgemerkt.
Het is nog niet duidelijk of de treat-to-target strategie ook effectief is bij patiënten die al langdurig bekend zijn met de ziekte van Crohn, bij patiënten die weinig symptomen ervaren, of bij patiënten die al eerder afweerremmende medicijnen hebben gebruikt. Ook is op basis van dit onderzoek niet te concluderen of de strategie ook leidt tot verbetering op de lange termijn.
De bij het onderzoek gebruikte ontstekingseiwitten worden in de dagelijkse praktijk al veelvuldig bepaald. Naar verwachting zullen deze ontstekingseiwitten een steeds belangrijkere rol gaan spelen bij het vroegtijdig meten van het effect van een behandeling bij patiënten met de ziekte van Crohn.