“Bij de een werkt het, bij de ander niet: de loterij in de psychiatrie”

Vorige maand liet de Volkskrant weten dat bepaalde behandelingen voor psychiatrische aandoeningen bij de ene patiënt wel werken, en bij de ander helemaal niet. Deze toelichting volgde op uitkomsten van een samenwerking tussen Amerikaanse onderzoekers en de Rijksuniversiteit Groningen.

Review door: Zar Popal, coassistent Amsterdam UMC locatie VUmc
Link naar nieuwsbericht: klik hier
Link naar originele bron: klik hier


Wat is er op te maken uit de titel?

Zoals de titel duidelijk maakt, werkt ‘het’ bij de een wel, en bij de ander niet. Met ‘het’ wordt een therapie of medicijn tegen een psychiatrische ziekte – bijvoorbeeld depressie – bedoeld. Volgens het nieuwsbericht verschilt de werkzaamheid van deze behandelingen van persoon tot persoon en kan die werkzaamheid niet van tevoren worden bepaald. Daarom wordt dit vergeleken met een loterij.
Maar in welk opzicht verschilt die werkzaamheid dan? En waardoor zijn die verschillen er? Wat betekent dit nu voor mensen die zo’n behandeling krijgen?

Waar komt dit nieuwsbericht vandaan?

Een relatief groot deel van de bevolking heeft te maken met een depressie of een angststoornis. De psychische klachten die hierdoor ontstaan, vormen vaak een grote last voor de patiënt en diens omgeving. Dit benadrukt het belang van goede behandelopties voor deze aandoeningen. Op basis van verschillende wetenschappelijk onderzoeken zijn bepaalde behandelstandaarden gemaakt. Deze standaarden blijken echter lang niet voor alle patiënten geschikt te zijn: zo profiteert de ene patiënt wel van een voorgeschreven antidepressivum, maar worden de klachten bij een andere patiënt juist erger door het gebruik van diezelfde pil. Die grote verschillen in effect van behandeling komen mogelijk doordat de achtergrond van psychiatrische ziektes vaak minder goed begrepen worden dan die van veel lichamelijke aandoeningen. Bovendien is de werkzaamheid van behandelingen in de psychiatrie lastiger te onderzoeken, omdat de daadwerkelijke genezing moeilijker te meten is. Onderzoeksresultaten zijn met name gebaseerd op verandering van symptomen en niet op de fysische effecten zoals bijvoorbeeld bij een vernauwd bloedvat bij een hartaandoening.
Daarnaast is het echter ook zo dat veel behandelingen worden onderzocht door het effect op een hele groep patiënten te beoordelen, waar vervolgens een “gemiddeld effect” uit voortvloeit. Op individueel niveau kan dat betekenen dat de behandeling bij de een heel goed werkt, maar bij de ander geen effect heeft of bijvoorbeeld veel bijwerkingen veroorzaakt. Voor de gehele groep komt er dan misschien een positief effect uit, maar veel individuele patiënten zouden bij diezelfde behandeling juist niet gebaat zijn.

Onderzoekers uit de Verenigde Staten en Nederland hebben nu samen onderzoek gedaan naar deze verschillen tussen het effect van een behandeling op groepsniveau en individueel niveau. Zij gebruikten de gegevens van zes aparte onderzoeken naar de effecten van verschillende behandelingen. De grootte van die onderzoeken varieerden tussen 64 en 975 patiënten, met een totaal van 1417 patiënten. Met behulp van statistische modellen is vervolgens het gemiddelde effect van de totale groep vergeleken met het gemiddelde effect bij de individuele patiënt.
Uit het onderzoek blijkt dat in één van de onderzoeken, met in totaal 130 patiënten, de variatie tussen behandeleffect bij de individuele patiënt in vergelijking met het gemiddelde van de groep maar liefst een factor vier verschilde. De andere vijf onderzoeken hadden minder grote verschillen in uitkomsten, maar er leek wel telkens een duidelijk verschil te zijn tussen de groep en het individu. De onderzoekers concluderen dat uitkomsten uit onderzoeken die een ‘gemiddeld effect voor de hele groep’ beschrijven, niet zomaar te vertalen zijn naar effecten voor de individuele patiënt: “Die groepsbevinding kan zelfs haaks staan op wat je aantreft als je onderzoek doet op individueel niveau”, aldus een van de auteurs van het artikel.

De onderzoekers suggereren dat de huidige literatuur niet nauwkeurig genoeg is voor het individu door de grote verschillen. Het is belangrijk om te weten of die verschillen er zijn, vooral als je een behandeling ontwikkelt. Volgens hen is de kans namelijk groot dat een behandeling voor een individu niet zal werken, als die gebaseerd is op groepsresultaten. Eén van de onderzoekers stelt daarom: “Als je wilt weten hoe een individu geneest, moet je het individu onderzoeken. Niet de groep.”

Is dit echt iets nieuws?

Volgens de Volkskrant is het onderzoekers al eerder opgevallen dat de informatie uit psychiatrisch en psychologisch wetenschappelijk onderzoek soms verkeerde informatie kan opleveren. Het huidige onderzoek bevestigt dat er inderdaad een groot verschil kan zijn in resultaten tussen groepen en individuen met psychische aandoeningen. Tegenwoordig richten sommige onderzoekers zich daarom op het individu in plaats van op een grote groep patiënten. Op deze manier hopen zij behandelingen te ontwikkelen die beter passen bij de patiënt. Een andere methode om te voorspellen of een behandeling wel of niet zal werken, is ‘personalized medicine’. Hierbij worden computermodellen gebruikt om de effectiviteit te bepalen aan de hand van verschillende kenmerken van de patiënt.

Dat de bevindingen van de onderzoekers niet geheel nieuw zijn blijkt ook uit de Nederlandse huisartsenrichtlijn voor angststoornissen, die wijst op het belang van andere factoren dan de behandeling zelf – zoals bijvoorbeeld een goede arts-patiëntrelatie: “… Deze niet-specifieke behandelfactoren bepalen het uiteindelijke behandelresultaat voor een groter deel dan de specifieke interventie.”

Wat kunnen we hier nu concreet mee?

Amerikaanse en Nederlandse onderzoekers hebben beschreven dat er grote verschillen zijn in de gemiddelde werkzaamheid van een behandeling bij een groep patiënten, vergeleken met de werkzaamheid van diezelfde behandeling bij een individuele patiënt. In de Volkskrant wordt daarom gesproken van “een loterij”, waarbij het lastig te voorspellen is of een behandeling wel of niet zal werken bij een bepaalde patiënt.
De wisselende werkzaamheid van behandelingen lijkt vooral te worden verklaard doordat de onderzoeken naar die behandelingen gebaseerd zijn op gemiddelde effecten bij de onderzochte groep, en niet op effecten bij de individuele patiënt. Volgens de onderzoekers zouden onderzoeken op groepsniveau daarom pas gepubliceerd mogen worden als de effecten bij die groep overeenkomen met de effecten bij een individu. Bovendien raden zij aan om vaker de individuele patiënt te onderzoeken, en niet de hele groep.
Patiënten die geen baat hebben bij een standaardbehandeling of die veel bijwerkingen ervaren, kunnen nu wellicht wat beter begrijpen waardoor dat komt. Een onafhankelijk psychiater vult in de Volkskrant aan dat “wat de wetenschap ons leert is dat patiënten vooral veel baat hebben bij een goede relatie met hun behandelaar. Voor de rest is het vooral trial and error”. Mogelijk kunnen onderzoeken gericht op de individuele patiënt of ‘personalized medicine’ dat laatste in de toekomst gaan veranderen.